SHIELD Spanish OPT IN CONSENT 2021-2022

 
 
  

 
  NORTH SHORE SCHOOL DISTRICT 112 CONSENTIMIENTO INFORMADO POR EL ESTUDIANTE Y EXENCIÓN Passport Health COVID-19 PRUEBAS PCR
   
  El Distrito Escolar 112 de North Shore ("Distrito") busca mantener un ambiente seguro para los empleados, estudiantes y sus familias a la luz del brote de COVID-19. Como parte de ese esfuerzo, el Distrito ofrece a los empleados que experimentan síntomas de COVID-19 acceso a las pruebas PCR de Passport Health.
   
  Resumen
   
  Al firmar a continuación, usted acepta voluntariamente la administración de una prueba de PCR de Passport Health ("Prueba"), incluyendo la recogida, prueba y análisis de una muestra a través de una muestra de saliva. Esta prueba es completamente voluntaria y no se administra sin el consentimiento que se ha plasmado en este formulario.
Al firmar a continuación, usted asume y acepta consciente y voluntariamente todos los riesgos asociados a la Prueba, incluyendo posibles lesiones, enfermedades, reacciones alérgicas y otros riesgos potenciales de los que puede no ser consciente en la actualidad.
Los resultados de la Prueba pueden no ser suficientes para detectar o descartar la posibilidad de que usted haya estado expuesto o esté infectado con COVID-19 y existe la posibilidad de que el resultado de la Prueba sea falso positivo o falso negativo. La Prueba no sustituye el tratamiento por parte de un proveedor médico, y usted es responsable de tomar las medidas adecuadas con respecto a los resultados de su Prueba. Tiene derecho a discutir la Prueba propuesta con su proveedor médico, para conocer el propósito, los riesgos potenciales y los beneficios de la Prueba.
Tenga en cuenta que la autocertificación de los síntomas sigue siendo necesaria. No venga a la escuela si presenta algún síntoma de COVID-19. Se espera que usted siga en cuarentena de acuerdo con la guía del Departamento de Salud Pública de Illinois y las reglas del Distrito.


   
  Divulgación de información sanitaria protegida
   
  El Distrito utilizará y compartirá la siguiente información de la manera descrita a continuación:
El Distrito y Passport Health pueden revelar su nombre, información de contacto y los resultados de las pruebas (positivos y negativos) entre sí; y
El Distrito puede divulgar su nombre, información de contacto y cualquier resultado positivo de la prueba al Departamento de Salud Pública de Illinois y al Departamento de Salud Pública del Condado de Lake, según corresponda, para facilitar el rastreo de contactos y para cumplir con cualquier requisito de informe aplicable; y
Como de otra manera permitido o requerido por la ley o la guía.

   
1.
*
 
   
2.
*
 
   
3.
*
 
   
4.
*
 
   
  Renuncia a la responsabilidad
Al firmar este Consentimiento y Renuncia, usted acepta renunciar, liberar, indemnizar, eximir de responsabilidad y comprometerse a no demandar al Distrito Escolar 112 de North Shore, y a su Junta de Educación, a los miembros individuales de la Junta, a los empleados, a los agentes, a los representantes, a los voluntarios, a los aseguradores, a los cesionarios y a los sucesores, y a todos y cada uno de ellos, de y contra todas las reclamaciones, demandas, juicios, responsabilidades y causas de acción, ya sean conocidas o desconocidas, pasadas, presente o futura, incluyendo, pero sin limitarse a, todos los costos, gastos y honorarios de abogados, por razón de lesión, enfermedad, reacción alérgica, daño a la propiedad, pérdida o muerte, que surja de, en conexión con, o de cualquier manera relacionada con la Prueba, incluyendo la administración de la Prueba, cualquier resultado inexacto de la Prueba, cualquier consejo médico resultante, curso de tratamiento o diagnóstico, o la participación del Distrito en los resultados de su Prueba.

   
5.
*
 
*

   
  Este consentimiento y autorización entra en vigor en el momento de la firma y será válido hasta el 30 de junio de 2022, a menos que se revoque en una notificación escrita al Distrito.
   
 
 
 
 Done